Rehabilitación neuropsicológica de apraxias

Liepman, al realizar investigaciones sistemáticas con sus pacientes, estableció el síndrome de apraxia como una entidad clínica propia, diferente de los problemas perceptivos de lenguaje, de pensamiento, etc., y dijo que las dificultades pueden estar en cualquiera de los pasos implicados en la acción voluntaria. Las praxias fueron definidas por este autor como la sucesión de movimientos coordinados para la consecución de un fin, lo que también se puede describir como habilidad para ejecutar acciones motoras aprendidas. 

Su alteración supone un trastorno en la actividad gestual, ya se trate de movimientos destinados a un fin o de la manipulación real o por mímica de objetos, y no se explica ni por una lesión motora, ni por una lesión sensitiva, ni por una alteración intelectual (Muñoz, 2009). 

Clases de apraxias

Apraxia ideomotora 

Afecta a los gestos simples que no implican la manipulación de objetos reales, por lo que no suele aparecer en la vida cotidiana. Por lo tanto, se detecta en el examen clínico a través de la valoración de gestos sin significado o arbitrarios (como hacer dos aros entrelazado entre el pulgar y el índice, dibujar un circulo en el aire, etc.) o gestos significativos, que tienen una intención comunicativa, como decir adiós con la mano, indicar que alguien se calle, etc. Estos son gestos expresivos, con intención comunicativa, cuando se dirigen al cuerpo son reflexivos (como beber un vaso de agua), y cuando no se dirigen al cuerpo son no reflexivos, como por ejemplo quitar el tapón de una botella de vino (Gil, 1999).

Apraxia ideatoria

Describe la incapacidad para manipular objetos incluyendo una secuencia de gestos, como por ejemplo doblar una hoja y meterla en un sobre. En la apraxia ideatoria se ven gestos inapropiados, incoherentes y desorganizados.

Aproxia constructiva 

Designa la alteración de construir, es decir, juntar elementos de dos o tres planos del espacio, como puede ser dibujar un jardín o la construcción de maquetas. Se relaciona el manejo de datos visoespaciales y visoperceptivos ordenados en un proyecto que se crea gracias a la actividad motora.

Apraxia de la marcha

Designa la incapacidad de disponer convenientemente los miembros inferiores, por lo que el sujeto no puede avanzar sus miembros inferiores alternativamente, o lo hace de manera rudimentaria con tendencia a la retropulsión. También recibe el nombre de ataxia frontal.

Apraxia bucofacial 

Designa la incapacidad para la realización de la expresión facial (implicando a boca, lenguaje, carrillos, respiración) y se manifiesta en la imposibilidad de generar voluntariamente movimientos con fin no lingüístico, tales como soplar o sacar la lengua. Suele ir acompañada de la suspensión del lenguaje, de afasia global o de la desintegración fonética característica de la afasia de Broca.

Estrategias de intervención 

A través de la estimulación de las praxias se pretende mejorar la capacidad de la persona para representar, simbolizar y ejecutar tanto movimientos aislados como secuenciados, de diferente nivel de complejidad. Es fundamental hacer, de manera específica, las siguientes recomendaciones (Muñoz, 2009):

1. Es fundamental conocer el funcionamiento motor normal y alterado y evaluar en profundidad la alteración que existe del mismo y la evolución que dicha alteración ha seguido.

2. Una vez puesto en marcha el programa de intervención se han de valorar los progresos y la generalización de los resultados, con el fin de ir adaptando el plan de trabajo y maximizar así la eficacia de la intervención.

3. Los estímulos empleados en la estimulación y las respuestas de ejecución demandados al paciente deben tener una dificultad creciente, de modo que se comience con estímulos sencillos (objetos familiares, dibujos simples, etc.) y con actos motores simples (levantar una mano, gestos familiares como saludar, etcétera) y se vaya aumentando la complejidad en ambos casos.

4. En relación a las praxias constructivas y con la finalidad de modelar la acción del sujeto, inicialmente se puede realizar las acciones por imitación o directamente el terapeuta guiándole en la acción, para posteriormente pasar a guiar verbalmente, minimizando las ayudas hasta que se logre la autonomía de la acción.

5. Se debe tener en cuenta que los tiempos de reacción en la ejecución de las tareas pueden verse lentificados por los problemas motores.

6. En ocasiones será necesario el empleo de formas alternativas de respuesta por parte del sujeto, debido a la dificultad que puede presentar a la hora de señalar estímulos, aprehender objetos, realizar determinados movimientos, etcétera. 

Intervención apraxia ideomotora  e ideatoria

Reconocimiento de objetos, su utilidad y manipulación

Material: Objetos de uso cotidiano.

Instrucciones: "Te voy a entregar varios objetos para que realices las siguientes tareas que te voy a pedir"

Imitación de gestos intransitivos

Instrucciones: Se le pedirá al sujeto que realice los mismos movimientos que realiza el profesional: "Quiero que hagas los mismos gestos que yo.

Ejemplo: poner la mano derecha sobre la cabeza, entrelazar las manos, poner el dedo índice de la mano izquierda sobre el hombro derecho.

Imitación a la orden de gestos familiares

Instrucciones: Se coloca al paciente en frente del profesional y se le dan las siguientes instrucciones: "Fíjate bien en los gestos que hago. Quiero que intentes hacer los mismos".

Ejemplo: Realizar los siguientes gestos: decir adiós/saludar, decir/dar a entender que alguien está loco, ponerse crema en la cara, afeitarse, lavarse los dientes, beber un vaso de agua.

Intervención apraxia constructiva

Realización de rompecabezas

Material: rompecabezas de diferentes niveles de complejidad en dos y tres dimensiones.

Instrucciones: "Te voy a pedir que hagas este rompecabezas."

Realización de dibujos de diferente complejidad

Material: Láminas en las cuales aparezcan dibujos que el paciente debe copiar.

Instrucciones: "Quiero que copies los siguientes dibujos que te voy a presentar."

Empleo de mapas y planos en los que se ubique lugares y se tracen caminos

Material: Mapas y planos diversos.

Instrucciones: "Te voy a presentar un mapa, quiero que me señales cómo sería el camino desde la salida hasta la llegada teniendo en cuenta el sentido de las calles."

Intervención apraxia para la marcha

Reconocimiento de velocidades diferentes de marcha

Instrucciones: Se le pide al paciente que camine a distintas velocidades guiándose por sonido de las palmadas del profesional.

Ejemplo: "Te voy a pedir que camines según la velocidad de las palmadas que yo dé. Si aplaudo despacio, caminarás despacio, si aplaudo rápido, deberás caminar rápido, al ritmo de las palmas".

Ritmos simples y complejos

Instrucciones: El profesional realizará diferentes tareas que impliquen un determinado ritmo y le pedirá al paciente lo siguiente: "Quiero que imites el ritmo que a continuación realizaré" ó "Voy a empezar yo con un ritmo y quiero que continúes el mismo ritmo solo"

Ejemplo: aplausos, golpear la mesa con el puño o con un bolígrafo a un determinado ritmo, ritmos con los pies o con otra parte del cuerpo, con las dos manos encima de la mesa, abrir y cerrar el puño de manera alternativa.

Intervención apraxia buco-facial

Actividades de movimientos orales no elocutorios

Instrucciones: Se le pedirá al paciente que realice los mismos movimientos orales que hace el profesional: "Quiero que hagas el mismo gesto o movimiento que hago yo.

Ejemplos: soplar, abrir y cerrar los labios a modo de "pez", silbar, pasar la lengua por el labio superior e inferior, absorber, morderse los labios, abrir la boca lo máximo posible, sonreír juntando los dientes.

Articulación de vocales y fonemas 

Material: Fotografías de movimientos bucofaciales.

Instrucciones: "Te voy a pedir que pongas la boca de la misma manera que en la fotografía y poder decir (ejemplo) la vocal"

Todos los ejercicios deben realizarse estando en posición erguida, viendo al frente y con los hombros relajados. Repita varias veces hasta que vaya notando una mejora progresiva, algunos ejemplos de ejercicios de fonemas son  (UNED, 2015):

Fonema D

1. Colocando la lengua entre los dientes y hacer el sonido D.

2. La lengua pegue con los dientes y hacer el sonido D.

3. Con ritmo de la canción de cumpleaños "da, da, da, da, da, da" tres veces.

4.Repita: dado, dedo, duda, duende.

Fonema L

1. Ponerse las manos en las mejillas y hacer el sonido "l..." con la lengua tocando el paladar. El objetivo es que sienta la vibración.

2. Con la lengua tocando los dientes por atrás y el paladar, hacer el sonido "l...".

3. Repita: lazo, labio, laptop.

Fonema R

1. Con los dientes cerrados y la lengua pegándolos hacer el sonido "r..."

2. Repita: rama, raíz, rampa.

Fonema RR

1. Se coloca la lengua detrás de los dientes, dejando una apertura de aproximadamente un centímetro entre los dientes inferiores y superiores, se hace el sonido "rr...".

2. Realizar el sonido "rr...", este es similar al que hace una motocicleta.

3. Repita: aburro, amarre, ahorro.

Imitación de sonidos

Instrucciones: "Te voy a pedir que imites el sonido de los siguientes animales y objetos"

Ejemplo: sonido de un león, un teléfono, un gato, un tren, un gato, una moto.

Bibliografía

Gil, R. (1999). Neuropsicología. Barcelona: Masson.

Muñoz, E (2009). Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica. Barcelona. Editorial UOC. 

UNED (2015). Técnicas y corrección de las dislalias. San José: Costa Rica. UNED.