Breve guía para entender el DSM-V

 

Esta breve guía sobre el Manual Diagnostico y estadístico de los Trastornos Mentales quinta edición, busca responder a las principales dudas respecto a este sistema de clasificación diagnostica, así como su importancia y aplicación en el ámbito clínico.      

¿Qué es el DSM-V? 

El DSM-V ha sido elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) y es junto a la Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales (CIE) de la Organización Mundial de la Salud el sistema de clasificación diagnostica utilizado con mayor frecuencia por los ministerios de salud, hospitales e instituciones educativas en occidente. Incluso los organismos judiciales y los seguros de salud de estos países suelen exigir que en sus informes se empleen estos sistemas de clasificación.

¿Por qué es importante el concepto de fiabilidad diagnostica?

La fiabilidad diagnostica es esencial para orientar las recomendaciones terapéuticas, identificar las tasas de prevalencia para poder planificar los servicios de salud mental, seleccionar los grupos de pacientes para la investigación clínica y básica, y documentar la información importante relativa a salud publica, como las tasas de morbilidad y mortalidad (APA, 2014, p. 5).

¿Cuáles son los requisitos necesarios para llevar a cabo un diagnostico con el DSM V?

Utilizar el DSM para realizar un diagnostico precisa entrenamiento y experiencia clínica previa. Los criterios diagnósticos identifican síntomas, comportamientos, funciones cognitivas, rasgos de personalidad, signos físicos, combinaciones de síndromes y permanencia en el tiempo que requieren experiencia clínica para diferenciarlos de las variaciones de la vida normal y las respuestas transitorias al estrés (APA, 2014, p. 6). Es decir, aplicar el DSM no es simplemente leer a una persona una lista de síntomas y marcar si estos están presentes. Para determinar si un síntoma se encuentra presente se deben aplicar pruebas psicométricas especificas para ese problema (por ejemplo el MMPI-2 en trastornos de la personalidad), así como entrevista donde se profundice en la historia de vida de la persona y además tomar en cuenta variables sociodemográficas importantes como la edad, el genero y la cultura. El DSM es mas un modelo de diagnostico a seguir basado en evidencia científica, que un manual que por si solo permita el diagnostico de cualquier patología mental.  

¿Qué evidencia empírica sustenta los criterios diagnósticos del DSM V?

La APA en colaboración con la OMS, convoco 13 reuniones internacionales para planificar el estudio del DSM-V en la que participaron 400 personas de 39 países con el fin de revisar la bibliografía mundial sobre áreas de diagnostico concretas y preparar las revisiones de las que surgirían tanto el DSM-V como el CIE 11 (APA, 2014, p. 6).

Basándose en las revisiones iniciales de la bibliografía, los grupos de trabajo identificaron temas clave dentro de cada área diagnóstica. Los grupos de trabajo examinaron también los principales problemas metodológicos, como la presencia de hallazgos contradictorios en la bibliografía, el desarrollo de definiciones más perfeccionadas de determinado trastorno mental, los aspectos transversales relevantes para todos los trastornos, y la revisión de los trastornos clasificados como "no especificados" en el DSM-IV (APA, 2014, p. 7).

Posteriormente se llevaron a cabo estudios de campo con población clínica, los cuales permitieron exponer los diagnósticos propuestos del DSM-V y las medidas dimensionales ante un amplio abanico de clínicos que evaluaron su viabilidad y utilidad clínica. Posteriormente la APA creo una pagina web, donde se publicaron todos los borradores de los criterios diagnósticos y los cambios propuestos. Se recibieron más de 8000 comentarios que fueron analizados de forma sistemática por cada uno de los grupos de trabajo. Finalmente toda esta información fue sometida a la revisión de expertos de sus respectivas áreas (APA, 2014, p. 8). 

Métodos de codificación y procedimiento de registro 

Cada trastorno va acompañado de una identificación diagnostica y de un código estadístico que es el que usan las instituciones y los departamentos de salud para la obtención de datos y con fines estadísticos (APA, 2014, p. 23).

Por ejemplo la fobia especifica tiene el código 300.29. Sin embargo se debe especificar si esta es de tipo:

Animal (F40.218): es decir que la persona padece fobia a un tipo concreto de animal. La especie del animal es indiferente para lo que respecta al código, la aracnofobia tiene el mismo código que la musofobia (miedo a las ratas y los ratones). 

el entorno natural (F40.228), situacional (F40.248) o relativa a condiciones medicas la cual a su vez tiene varias subcategorías:

Miedo a la sangre (F40.230)

Miedo a las inyecciones y transfusiones (F40.231)

Miedo a una lesión (F40.248)

O sea el código de la "fobia especifica animal" seria 300.29 (F40.218) independientemente de cual sea el animal temido y el de la "fobia especifica a la sangre" seria 300.29 (F40.230).

Nivel de intensidad del trastorno

En varios casos es necesario especificar el nivel de intensidad del padecimiento, ya que esto determinara en gran medida el tratamiento a aplicar, por ejemplo una depresión leve se puede tratar con terapia cognitivo-conductual, la depresión grave casi siempre requiere además de atención psicológica, de medicación psiquiátrica y un seguimiento constante por parte de este profesional. 

El apartado concreto sobre trastornos depresivos da indicaciones para determinar el grado de intensidad, aunque como ya se menciono antes, la experiencia profesional y la evidencia obtenida por medio de instrumentos estandarizados y entrevistas es indispensable para determinar este aspecto.    

Diagnostico diferencial

Una de las razones por las que se recomienda consultar la versión completa del DSM-V (la cual tiene 1000 paginas en su versión en español), es que las versiones resumidas que abundan en paginas web solo incluyen el listado principal de criterios diagnósticos. Siendo que en muchos casos es necesario profundizar para lograr determinar si esos síntomas detectados se deben a ese trastorno u a otros con características similares. Por ejemplo el trastorno facticio (una persona engaña a los demás haciéndose el enfermo, enfermándose a propósito o lastimándose a sí mismo, la motivación para esto es principalmente emocional), puede confundirse con (APA, 2014, p. 326):

Trastorno de síntomas somáticos: en estos casos no hay evidencia de que la persona está proporcionando información falsa o engañosa con su conducta (es decir la persona realmente cree que padece la condición de la que se queja). 

Simulación de enfermedad: se diferencia del trastorno facticio por el carácter intencional de los síntomas para obtener beneficios personales (por ejemplo para conseguir una indemnización).

Trastorno limite de la personalidad: el trastorno facticio requiere que la inducción de las lesiones se produzcan en asociación al engaño (es decir la persona con trastorno limite se autolesiono en un episodio de descontrol, no para simular una condición).

¿La cultura de la persona debe tomarse en cuenta para el diagnostico?

Los trastornos mentales se definen en relación a las normas y valores culturales, sociales y familiares. La cultura proporciona marcos interpretativos que dan forma a la experiencia y expresión de los síntomas, signos y comportamientos que constituyen criterios para el diagnostico. En la sección III, el apartado "formulación cultural" contiene una exposición detallada de la cultura y el diagnostico en el DSM-V, incluidas herramientas para efectuar una evaluación cultural más profunda. En el apéndice, el "glosario de conceptos culturales de malestar" contiene una descripción de algunos síndromes, expresiones de malestar y explicaciones causales de carácter cultural que son frecuentes y relevantes para la práctica clínica (APA, 2014, p. 14).    

¿El género de la persona debe tomarse en cuenta para el diagnostico?

Se han determinado las diferencias sexuales y de genero que guardan relación con las causas y la expresión de varias afecciones médicas, incluidos determinados trastornos mentales. El genero puede influir en la enfermedad de varias maneras (APA, 2014, p. 15): 

1. Puede determinar exclusivamente si el individuo está en situación de riesgo de padecer determinado trastorno (por ejemplo: el trastorno disfórico premenstrual).  

2. El género puede moderar el riesgo general de presentar un trastorno, lo que se observa por marcadas diferencias de género en las tasas de prevalencia e incidencia de determinados trastornos mentales.

3. El género puede influir en la probabilidad de que los síntomas particulares de un trastorno sean experimentados por el individuo. El trastorno por déficit de atención / hiperactividad es un ejemplo de trastorno que tiene una presentación típica diferente en los niños y en las niñas.

¿La edad de las personas debe tomarse en cuenta para el diagnostico?

La edad de la persona determina en varios casos el sub tipo del diagnostico. Por ejemplo "trastorno de la conducta de tipo de inicio infantil" 312.81 (F91.1), "disforia de genero en niños" 302.6 (F62.2) o "pica en niños" 307.52 (F98.3).

¿Qué criticas se pueden hacer al DSM-V?

Dejando de lado las criticas fundamentadas en aspectos puramente ideológicos (como las que plantea la psicología de la liberación, la cual esta fuertemente influenciada por autores izquierdistas) o seudocientíficos (psicoanálisis), existen algunas criticas basadas en evidencia que se pueden considerar validas:

1. El DSM-IV se publico en 1994, su versión revisada el DSM-IV TR en el 2000, el DSM-V en 2013 y el DSM-V TR en principio se publicara en marzo del 2022. Por lo que aproximadamente cada 10 años se publica una nueva versión del manual. Si tomamos en cuenta que el periodo de sistematización de la evidencia toma varios años (por ejemplo si en 2012 o 2013 se publico un estudio científico importante sobre la depresión, este por falta de tiempo no se pudo incluir en el DSM-V) y que una vez sale una nueva edición hay que esperar un par de años mas para que la nueva versión se incluya en los planes de estudio y progresivamente sea adoptada por las personas profesionales de salud (es poco realista pensar que para finales de año ya todas las personas profesionales del área se hayan aprendido un manual de casi mil paginas). Esto quiere decir que durante un tiempo se seguirán utilizando criterios diagnósticos que fueron elaborados con evidencia científica que fue publicada aproximadamente hace 15 años. Por lo cual se ha planteado la necesidad de aprovechando las nuevas tecnologías (por ejemplo dejar de publicar un volumen físico y mas bien subir toda la información a una web que se actualiza cada vez que surge nueva evidencia relevante sobre un tema) acelerar el proceso de actualización del contenido, de forma que no se den estos periodos tan dilatados. 

2. La segunda gran critica que se puede hacer al manual y que en parte esta relacionada al dilatado periodo entre que se publica cada nueva revisión, es que muchos trastornos caen dentro de la sub categoría de "otros" o "no especificado". Por ejemplo la adicción a los videojuegos o al internet no cuentan en el DSM-V con una categoría propia sino que entrarían dentro de la categoría de "trastornos no relacionados con sustancias", cuya una subcategoría es la de juego patológico (Carbonell, 2020).   

Bibliografía

APA (2014). Manual diagnostico y estadístico de los trastorno mentales. Madrid: Editorial Panamericana. 

Carbonell, X (2020). El diagnostico de adicción a los videojuegos en el DSM-5 y el CIE-11: retos y oportunidades para clínicos. Papeles del psicólogo, 41(3), 211-218.