Tratamiento cognitivo-conductual de las fobias

 

Criterios diagnósticos de la fobia especifica 

Según el DSM-5, una característica clave de este trastorno es un miedo o ansiedad a objetos o situaciones claramente circunscriptos, que pueden denominarse estímulos fóbicos. Las categorías de las situaciones u objetos temidos se usan como especificadores del trastorno. Muchas personas temen a los objetos, las situaciones o los estímulos fóbicos de más de una categoría. Para el diagnostico de fobia especifica, la respuesta debe diferir de los temores normales y transitorios que se producen comúnmente en la población. Para cumplir los criterios diagnósticos, el miedo o la ansiedad deben ser intensos o graves.          

El miedo experimentado puede variar con la proximidad del objeto o de la situación temida, y puede ocurrir como anticipación del mismo o en presencia real del objeto o situación. Además, el miedo o la ansiedad puede presentarse en forma de crisis de pánico completa o limitada. Otra característica de las fobias especificas es que la exposición al estimulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta de ansiedad inmediata. Por lo tanto, una persona que se pone ansiosa solo de vez en cuando al ser confrontada con la situación o el objeto no sería diagnosticada de fobia especifica. Sin embargo, el grado de temor o ansiedad expresado puede variar en diferentes momentos de la exposición al objeto o a la situación fóbica debido a diversos factores contextuales, como la presencia de otras personas, la duración de la exposición y los elementos amenazantes, como las turbulencias en un vuelo en las personas con miedo a volar. 

El sujeto evita activamente la situación, peri si no puede o decide no evitarla, la situación o el objeto evoca un intenso miedo y ansiedad. La evitación activa significa que el individuo presenta comportamientos destinados intencionalmente a prevenir o a minimizar el contacto con los objetos fóbicos o las situaciones fóbicas. Por ejemplo, pasa por túneles en lugar de puentes en su viaje diario al trabajo por miedo a las alturas, evita entrar en una habitación oscura por temor a las arañas, evita aceptar un trabajo en un ambiente donde el estimulo fóbico es más frecuente. 

El miedo y la ansiedad son desproporcionados en relación con el peligro real que el objeto o la situación conlleva, o más intensos de lo que se consideraría necesario. Aunque los sujetos con fobia especifica suelen reconocer que sus reacciones son desproporcionadas, tienden a sobrestimar el peligro en las situaciones temidas. También se debería tener en cuenta el ámbito sociocultural del individuo.  

Tratamiento de las fobias especificas 

La terapia de exposición ha  probado ser una efectiva manera para superar problemas de ansiedad y miedos, por lo que es muy utilizada para  el tratamiento de las fobias específicas, cuando existe un temor que llega a ser casi paralizante, esta opción terapéutica puede ser de gran de ayuda, especialmente de la mano de un psicólogo, el cual mediante un ambiente controlado y seguro puede guiar al paciente de manera sistemática para superar esta dificultad.

 La terapia de exposición consiste en modificar la sensibilidad ante los estímulos que producen angustia o temor,  mediante  la terapia de exposición el paciente es puesto en contacto sistemático y de forma segura, con la situación que le genera conflicto o con los estímulos que le desencadenan ansiedad, miedo o que le producen emociones negativas, con lo cual puede establecer un nuevo aprendizaje: la extinción, misma que contribuye a debilitar las asociaciones previamente aprendidas, de modo que progresivamente la persona le pierda miedo al estimulo fóbico.

La terapia de exposición requiere el establecimiento de una alianza terapéutica solida, la toma de conciencia por parte del paciente de los mecanismos de escape que emplea y en muchos casos se combina con otras técnicas como autorregistros, técnicas de respiración, restructuración cognitiva y auto instrucciones (Labrador, 2009).     

Jerarquía de estímulos

Si un estimulo o situación provoca una respuesta de ansiedad, las distintas características o variaciones de ese estimulo o situación varían también en su capacidad para producir ansiedad. Se pueden ordenar estas variaciones en forma de escala o jerarquía que vaya desde las que producen escasa ansiedad hasta las que producen intensidades elevadas.  (Labrador, 2009).    

En la evaluación clínica previa se habrán detectado las principales situaciones de ansiedad; ahora hay que organízalas y completarlas hasta construir una escala que incluya alrededor de 10-14 ítems o situaciones generadoras de ansiedad, graduadas según la intensidad que le producen. 

Los ítems que componen la jerarquía deben ser realistas, concretas y relevantes para el problema, deben estar cuantificados en función de la intensidad de la ansiedad que producen. Generalmente las fobias que son muy especificas requieren menos ítems, por ejemplo miedo a los animales; mientras que problemas más complejos requieren jerarquías más amplias, por ejemplo el miedo a estar solo. 

      Fuente: Labrador (2009).

La exposición se puede hacer en vivo, por medio de una representación audiovisual como fotografías o videos, simulación computacional o por medio de imaginación. El método a emplearse dependerá del acceso que se tenga a los estímulos fóbicos, su similitud con las situaciones expuestas en la jerarquía y la capacidad de afrontamiento del paciente.       

Para ilustrar esto mejor se mostraran algunos ejemplos de como se daría este proceso de exposición en algunas de las fobias más comunes, tomando en cuenta que este es un proceso personalizado en el que para cada persona se crea su propia jerarquía de estímulos. Los ejemplos se muestran según la frecuencia de estas fobias.  

Fobia social 

La severidad de la ansiedad social puede variar en cada caso, desde personas que rehuyen por completo el contacto social con otras personas (por ejemplo, los hikikomori), hasta quienes pueden desenvolverse con cierta normalidad en el ámbito laboral y familiar, pero se les dificulta en gran medida establecer contactos sociales con personas ajenas a su circulo social mas cercano. El proceso de desensibilización en este caso implica identificar las situaciones sociales que le provocan ansiedad, ordenarlas según su intensidad  y progresivamente irse exponiendo en vivo a las situaciones mencionadas, empezando por las  que le generan menor ansiedad, por ejemplo aumentar la interacción con sus vecinos o con personas que no ve hace tiempo,  posteriormente inscribirse en actividades grupales como cursos, clubes deportivos o recreativos e interactuar con las personas presentes y finalmente ir a lugares destinados exclusivamente a la interacción social como salones de baile o aplicaciones especializadas en el tema. 

Zoofobias

Por lo general en las zoofobias es relativamente fácil crear un jerarquía de estímulos, ya que el propio individuo reconoce que son ciertas características o comportamientos del animal lo que le producen ansiedad. Por ejemplo, la presencia o la representación de un gato bebe genera muy poca ansiedad, pero un gato adulto genera un nivel intermedio y un gato negro enseñando las garras y los dientes genera una respuesta muy aversiva. Por lo que se empezaría con representaciones audiovisuales de animales (de la especie correspondiente a la fobia) que presentan características ansiógenas leves y poco a poco se pasara a otros que produzcan más ansiedad.

Aerofobia

Es una de las fobias más comunes, sin embargo contrario a otras fobias en que la mera presencia de una fotografía provoca cierta ansiedad a la persona en este caso la angustia esta vinculada principalmente al ruido provocado por el aparato, la turbulencia y la sensación general al despegar. Por lo que el proceso de desensibilización se lleva a cabo principalmente por simulación computarizada.    

  

Claustrofobia

Para la claustrofobia se debe llevar a cabo una exposición progresiva y prolongada a lugares cerrados. Como por ejemplo cerrar con llave la puerta del baño, viajar en coche como pasajero, ir en autobús o  subir un ascensor. Empezando por la situación que genere menos ansiedad. 

Agorafobia

 Contario al caso anterior, aquí lo que se buscaría es que la persona poco a poco se exponga a lugares cada vez mas abiertos, con mas gente y mas ruidosos. Empezando por salir a la calle del frente, posteriormente una calle de un sector comercial y finalmente un evento publico masivo. 

Acrofobia

La forma mas común de exposición en este caso es fijarse por la ventana de pisos cada vez más elevados, en los cuales de forma segura la persona puede enfrentar su miedo. Aunque también se han desarrollado aplicaciones virtuales que permiten simular esta situación.   

Hematofobia 

Dada la dificultad de acceder a muestras de sangre y objetos quirúrgicos, la exposición se lleve a cabo por medio de fotografías y preferiblemente videos en los que se muestran diversos procedimientos médicos de cada vez mayor intensidad. Por ejemplo empezar mostrando material que muestra heridas leves, extracciones de sangre, sutura de heridas leves, hasta llegar a la condición más parecida posible a la que la persona se vera expuesta.  

                                                                                          

Bibliografía

APA (2014). Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales: DSM-5. Madrid. Editorial Medica Panamericana.   

Labrador, F (2009). Técnicas de modificación de conducta. Madrid. Psicología Pirámide.